Er informert samtykke fra barn knyttet til kjønnsskifte mulig? I en interessant kronikk i Aftenposten reiser Pål Surén, forsker ved Folkehelseinstituttet og Birgitte Wirum Sand, Seniorrådgiver ved Folkehelseinstituttet, noen svært relevante spørsmål knyttet til dommen som The High Court of Justice i Storbritannia avsa i tvisten mellom Keira Bell og Tavistock, en dom som kan få konsekvenser for hvordan kjønnsbekreftende behandling skal tilbys i fremtiden, både i Storbritannia og i andre land.
Som 15-åring mente Keira Bell at hun led av kjønnsdysfori og ønsket derfor å gjennomgå en behandling med sikte på fullt kjønnsskifte. Hun ble henvist til Gender Identity Development Service ved Tavistock-sykehuset i London, en nasjonal klinikk for barn og ungdom under 18 år med kjønnsinkongruens.
Keira Bell følte at hun var født med feil kjønn, og hun gjennomgikk utredning etter vanlige rutiner ved Tavistock.
Som nevnt tidligere begynte hun behandling med pubertetsblokkerende medisiner som 16-åring.
Som 17-åring ble hun satt på permanent behandling med det mannlige kjønnshormonet testosteron.
Da hun var 20, fikk hun operert vekk brystene, selv om hun allerede da hadde begynt å tvile på om kjønnsskiftet var riktig for henne. I dag angrer hun og mener hun ble utsatt for uforsvarlig medisinsk behandling.
I dommen ga retten Keira Bell fullt medhold. Den viktigste begrunnelsen var at hun ikke var kompetent til å samtykke til slik behandling da hun begynte med den.
Det store spørsmålet er om personer som ikke har gjennomgått puberteten det hele tatt har evnen til samtykkekompetanse til denne typen behandling, og Surén og Wirum Sand skriver:
Var ikke Gillick-kompetent
Mindreårige pasienter kan bare være samtykkekompetente hvis de har modenhet og innsikt nok til å forstå konsekvensene av behandlingen de samtykker til
I helserettslig sammenheng kalles dette for Gillick-kompetanse. Det er oppkalt etter den britiske Gillick-dommen fra 1986, som ga jenter under 16 år rett til å få utskrevet p-piller uten foreldrenes samtykke.
Retten kom til at Keira Bell ikke var Gillick-kompetent for å vurdere kjønnsbekreftende behandling.
Retten uttalte også at det – på generelt grunnlag – er «høyst usannsynlig» at barn under 13 år vil kunne gi informert samtykke og forstå og veie de langsiktige konsekvensene av kjønnsbekreftende behandling. For 14- og 15-åringer er det «tvilsomt».
Videre mente dommerne at det oftest vil være tvil om Gillick-kompetanse hos 16- og 17-åringer også, og at det derfor bør ligge en rettslig kjennelse til grunn hvis 16- og 17-åringer skal starte slik behandling.
Skiller seg fundamentalt fra annen behandling
Retten begrunnet konklusjonen med at kjønnsbekreftende behandling skiller seg fundamentalt fra annen medisinsk behandling ved at den berører selve kjernen i en persons identitet.
Kjønnsuttrykk og seksualfunksjon endres varig, og som oftest mister pasienten muligheten til å få egne barn.
Etter rettens oppfatning er det vanskelig for en mindreårig å overskue konsekvensene av dette, uansett hvor god informasjon som gis.
Wirum Sand og Surén peker på et svært viktig moment i dommen, at behandling av pubertetsblokkerende medisiner stopper den puberteten som er nødvendig for å utvikle en tilstand gjør det mulig å ta kompetente valg. Altså; at behandlingen i seg selv gjør det umulig for pasienten å bekrefte hensikten med behandlingen.
Ikke bare det, retten mente at behandlingen i realiteten sperrer for slik modenhet, fordi pubertetsblokkerende medisiner stopper den puberteten som er nødvendig for å utvikle seg følelsesmessig og seksuelt. Barna får aldri sjansen til å komme dit at de faktisk skjønner hva den kjønnsbekreftende behandlingen er ment å «bekrefte».
Det svake kunnskapsgrunnlaget er også et hinder for å ta informerte valg, ifølge dommen.
Surén og Wirum Sand kritiserer derfor de nye retningslinjene for behandling av personer som lider av kjønnsdysfori:
Svakt kunnskapsgrunnlag var vårt viktigste ankepunkt mot den nye norske retningslinjen for kjønnsinkongruens, som Helsedirektoratet publiserte i sommer.
I den norske retningslinjen erkjennes det at det vitenskapelige grunnlaget er svakt, men anbefalingene forsvares likevel med at klinikere sitter på mye erfaringsbasert kunnskap.
Denne tankegangen ble avvist av den britiske domstolen, som mente behandlingen er å anse som eksperimentell: «This means it is, in our view, properly described as experimental treatment.»
Autisme og psykiske lidelser
Tavistock-sykehuset fikk hard medfart for ikke å kunne dokumentere hva som kjennetegner pasientene som har fått behandling der. De har ikke gjort undersøkelser for å finne ut hvorfor antall henvisninger har økt så mye det siste tiåret, og hvorfor et stort flertall av de henviste er tenåringsjenter.
Mange av de henviste tenåringene har autisme eller psykiske lidelser, og retten betegnet det som «overraskende» at sykehuset ikke kunne dokumentere hvor mange det gjelder.
Surén og Wirum Sand peker på at heller ikke i Norge stilles det krav om psykiatrisk utredning, og at dommen derfor også er relevant for Norge:
Vi leser dette som at psykiatrisk utredning anses som nødvendig, for uten slik utredning er det jo ikke mulig å vite om pasientene har autisme eller psykisk lidelse. Den nye norske retningslinjen stiller ikke krav til psykiatrisk utredning.
Relevant for Norge
Saken er relevant for Norge fordi vi har et tilsvarende krav til informert samtykke som rettsgrunnlag for å yte helsehjelp, og fordi den nasjonale retningslinjen pålegger den norske spesialisthelsetjenesten å tilby kjønnsbekreftende behandling til mindreårige.
Pasient- og brukerrettighetsloven regulerer hvem som har myndighet til å samtykke til helsehjelp.
Hva gjør man når en mindreårig datter vil gå på testosteron for å overstyre utviklingen av en kvinnekropp?
Barns medvirkning og medbestemmelsesrett er viktige premisser for barns rettsstilling når de mottar helse- og omsorgstjenester.
Det finnes personlige helseanliggender som bør ligge under barn og unges rådighetssfære.
Barn og ungdom kan derimot ikke gi selvstendig samtykke til inngripende, irreversibel og/eller eksperimentell og risikofylt behandling før myndighetsalder.
Vanskelig dilemma
Dette stiller foreldre i et vanskelig dilemma. Hva gjør man når en mindreårig datter vil gå på testosteron for å overstyre utviklingen av en kvinnekropp?
Det stiller også behandlere i et vanskelig dilemma. De må oppfylle myndighetenes krav til helsetilbud, men samtidig risikerer de å bryte med det allmenne helserettslige kravet til informert samtykke.
De vil dermed stå i en utsatt posisjon hvis det med tiden skulle komme en norsk Keira Bell som mener seg utsatt for feilbehandling.
Bell vs. Tavistock-saken aktualiserer det problematiske ved det økende omfanget av kjønnsbekreftende behandling av mindreårige i mange land, spesielt i USA.
Så vidt vi vet, er dette første gang at selve grunnlaget for slik behandling er prøvd rettslig.
I britisk presse angis det at Tavistock-sykehuset har stanset all behandling med pubertetsblokkerende medisiner til mindreårige.
Vi vet ikke hvilke konsekvenser saken vil få i andre land enn Storbritannia, men det går ikke an å ignorere problemstillingene saken reiser.
