Bell vs. Tavistock-saken i Storbritannia aktualiserer det problematiske ved det økende omfanget av kjønnsbekreftende behandling av mindreårige. Det store spørsmålet er om barn kan vite hva de skal behandles mot og for, når de ikke har erfaring med den tilstanden de vil forhindre at de utvikler seg til. Dette var temaet i en interessant kronikk av Pål Surén, forsker ved Folkehelseinstituttet og Birgitte Wirum Sand, seniorrådgiver, Folkehelseinstituttet. som ble publisert i Aftenposten desember 2020. Selv om kronikken burde vært grunnlaget for videre offentlig debatt, er det få, om noen, sentrale aktører som har tatt tak i argumentene. Det interessante er at det samme tema, nemlig utviklingen til hjernen, også var utgangspunktet for en kronikk fra hjerneforsker Marte Roa Syvertsen og ungdommers evne til å ta utdanningsvalg når de er femten år gamle. Hun kommenterer det slik:
Syvertsen forteller at fra vi blir født gjennomgår hjernen en modningsprosess som starter bakerst og beveger seg lengre fram. De høyspesialiserte områdene i pannelappen er ikke ferdig utviklet før vi er godt over 20 år, for de kommer til slutt.
Når vi skal ta en beslutning så trenger hjernen informasjon fra mange andre hjerneområder. Det er stier som må tråkkes opp, og disse nettverkene er ikke på plass som 15-åring.
Det er nøyaktig det samme som er utgangspunktet i dommen Bell vs. Tavistock der Keira Bell fikk fullt medhold. Den viktigste begrunnelsen var at hun ikke var kompetent til å samtykke til slik behandling da hun begynte med den. Og de kommenterer premissene i dommen slik;
Mindreårige pasienter kan bare være samtykkekompetente hvis de har modenhet og innsikt nok til å forstå konsekvensene av behandlingen de samtykker til.
I helserettslig sammenheng kalles dette for Gillick-kompetanse. Det er oppkalt etter den britiske Gillick-dommen fra 1986, som ga jenter under 16 år rett til å få utskrevet p-piller uten foreldrenes samtykke.
Retten kom til at Keira Bell ikke var Gillick-kompetent for å vurdere kjønnsbekreftende behandling.
Retten uttalte også at det – på generelt grunnlag – er «høyst usannsynlig» at barn under 13 år vil kunne gi informert samtykke og forstå og veie de langsiktige konsekvensene av kjønnsbekreftende behandling. For 14- og 15-åringer er det «tvilsomt».
Videre mente dommerne at det oftest vil være tvil om Gillick-kompetanse hos 16- og 17-åringer også, og at det derfor bør ligge en rettslig kjennelse til grunn hvis 16- og 17-åringer skal starte slik behandling.
Skiller seg fundamentalt fra annen behandling
Retten begrunnet konklusjonen med at kjønnsbekreftende behandling skiller seg fundamentalt fra annen medisinsk behandling ved at den berører selve kjernen i en persons identitet.
Kjønnsuttrykk og seksualfunksjon endres varig, og som oftest mister pasienten muligheten til å få egne barn.
Etter rettens oppfatning er det vanskelig for en mindreårig å overskue konsekvensene av dette, uansett hvor god informasjon som gis.
Ikke bare det, retten mente at behandlingen i realiteten sperrer for slik modenhet, fordi pubertetsblokkerende medisiner stopper den puberteten som er nødvendig for å utvikle seg følelsesmessig og seksuelt. Barna får aldri sjansen til å komme dit at de faktisk skjønner hva den kjønnsbekreftende behandlingen er ment å «bekrefte».
Barna får aldri sjansen til å komme dit at de faktisk skjønner hva den kjønnsbekreftende behandlingen er ment å «bekrefte»
Det svake kunnskapsgrunnlaget er også et hinder for å ta informerte valg, ifølge dommen.
Om situasjonen i Norge, påpeker Surén og Wirum at norsk praksis er i strid med dommen fra Storbritannia
Svakt kunnskapsgrunnlag var vårt viktigste ankepunkt mot den nye norske retningslinjen for kjønnsinkongruens, som Helsedirektoratet publiserte i sommer.
I den norske retningslinjen erkjennes det at det vitenskapelige grunnlaget er svakt, men anbefalingene forsvares likevel med at klinikere sitter på mye erfaringsbasert kunnskap.
Denne tankegangen ble avvist av den britiske domstolen, som mente behandlingen er å anse som eksperimentell: «This means it is, in our view, properly described as experimental treatment.»
Autisme og psykiske lidelser
Tavistock-sykehuset fikk hard medfart for ikke å kunne dokumentere hva som kjennetegner pasientene som har fått behandling der. De har ikke gjort undersøkelser for å finne ut hvorfor antall henvisninger har økt så mye det siste tiåret, og hvorfor et stort flertall av de henviste er tenåringsjenter.
Mange av de henviste tenåringene har autisme eller psykiske lidelser, og retten betegnet det som «overraskende» at sykehuset ikke kunne dokumentere hvor mange det gjelder.
Vi leser dette som at psykiatrisk utredning anses som nødvendig, for uten slik utredning er det jo ikke mulig å vite om pasientene har autisme eller psykisk lidelse. Den nye norske retningslinjen stiller ikke krav til psykiatrisk utredning.
Forfatterne mener saken absolutt er relevant for Norge fordi også vi har et krav om informert samtykke:
Relevant for Norge
Saken er relevant for Norge fordi vi har et tilsvarende krav til informert samtykke som rettsgrunnlag for å yte helsehjelp, og fordi den nasjonale retningslinjen pålegger den norske spesialisthelsetjenesten å tilby kjønnsbekreftende behandling til mindreårige.
Pasient- og brukerrettighetsloven regulerer hvem som har myndighet til å samtykke til helsehjelp.
Hva gjør man når en mindreårig datter vil gå på testosteron for å overstyre utviklingen av en kvinnekropp?
Barns medvirkning og medbestemmelsesrett er viktige premisser for barns rettsstilling når de mottar helse- og omsorgstjenester.
Det finnes personlige helseanliggender som bør ligge under barn og unges rådighetssfære.
Barn og ungdom kan derimot ikke gi selvstendig samtykke til inngripende, irreversibel og/eller eksperimentell og risikofylt behandling før myndighetsalder.
Vanskelig dilemma
Dette stiller foreldre i et vanskelig dilemma. Hva gjør man når en mindreårig datter vil gå på testosteron for å overstyre utviklingen av en kvinnekropp?
Det stiller også behandlere i et vanskelig dilemma. De må oppfylle myndighetenes krav til helsetilbud, men samtidig risikerer de å bryte med det allmenne helserettslige kravet til informert samtykke.
De vil dermed stå i en utsatt posisjon hvis det med tiden skulle komme en norsk Keira Bell som mener seg utsatt for feilbehandling.
Bell vs. Tavistock-saken aktualiserer det problematiske ved det økende omfanget av kjønnsbekreftende behandling av mindreårige i mange land, spesielt i USA.
Så vidt vi vet, er dette første gang at selve grunnlaget for slik behandling er prøvd rettslig.
I britisk presse angis det at Tavistock-sykehuset har stanset all behandling med pubertetsblokkerende medisiner til mindreårige.
Vi vet ikke hvilke konsekvenser saken vil få i andre land enn Storbritannia, men det går ikke an å ignorere problemstillingene saken reiser.
